Siedliszcze, dnia ……………………….2023 r.

Deklaracja o ilości posiadanych odpadów pochodzących z produkcji rolniczej tworzyw sztucznych, siatki i sznurka do owijania balotów, opakowań po nawozach i typu Big Bag

Imię i nazwisko/Nazwa: ………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………….
Nr telefonu: ………………………………………………………………………
NIP/REGON:…………………………………………………………………....
Deklaruję, że posiadam następujące ilości odpadów z tworzyw sztucznych pochodzących 
z produkcji rolniczej:
1.	Folia rolnicza  w ilości …………………………………………….kg

2.	Siatka do owijania balotów w ilości ……………………………….kg

3.	Sznurek do owijania balotów  w ilości …………………………….kg

4.	Opakowania po nawozach w ilości  ………………………………..kg

5.	Opakowania typu Big Bag  w ilości ………………………………..kg

Złożenie niniejszej deklaracji nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania 
w wysokości 100% kosztów usuwania folii rolniczych i innych odpadów pochodzących 
z działalności rolniczej. W ramach realizacji projektu nie są kwalifikowane koszty zbierania odpadów od rolników. Rolnicy w przypadku realizacji projektu przez gminę, zobowiązani będą dostarczyć folię i inne odpady z produkcji rolniczej do miejsca wskazanego przez gminę.
PROSIMY O PODAWANIE RZETELNEJ WAGI DEKLAROWANYCH ODPADÓW ROLNICZYCH !!!

                                                                                         ……………………………………….
                                                                                          	      (Czytelny podpis)
Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L.2016.119.1) informuję, iż: 
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Urząd Miejski w Siedliszczu, ul. Szpitalna 15a, 22-130 Siedliszcze reprezentowany przez Burmistrza ,
2. Kontakt z Panią Beatą Woroszyło - Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: IODO@zeto.lublin.pl
3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu:
•	wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze;
•	wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi;
•	w innych przypadkach Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.
4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie:
•	podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów praw ;
•	podmioty, które przetwarzają Pana/Pani dane w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia (tzw. podmioty przetwarzające).
5.Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt. 3 celów, a po tym czasie przez okres wskazany w przepisach prawa.
6. Posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
7. W przypadku, w którym przetwarzanie Pana/Pani danych odbywa się na podstawie zgody przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy
w Urzędzie Miasta Siedliszcze . Przy czym podanie danych jest:
•	obowiązkowe, jeżeli tak zostało to określone w przepisach prawa;
•	dobrowolne, jeżeli odbywa się na podstawie Pana/Pani zgody lub ma na celu zawarcie umowy.
9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.