DOTYCZY 2023

UWAGA!
Informacje przedstawione we wniosku o zakup preferencyjny paliwa stałego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń

Skrócona instrukcja wypełniania:
1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola wyboru należy zaznaczać  V lub  X.    

WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNEGO PALIWA STAŁEGO DO :
  
Burmistrz Siedliszcza
ul. Szpitalna 15a, 22-130 Siedliszcze

1.	DANE WNIOSKODAWCY 
1.	Imię ………………………………………………………………………….……………………………..
2.	Nazwisko…………………………………………………………………………………………………..
2.	 ADRES POD KTÓRYM JEST PROWADZONE GOSPODARSTWO DOMOWE, NA RZECZ KTÓREGO JEST DOKONYWANY ZAKUP PREFERENCYJNY

1.	Gmina…………………………………………………………………………………………………..

Kod  pocztowy	
		-				

2.	Miejscowość………………………………………………………………………………………………..
3.	Ulica…………………………………………………………………………………………………………
4.	Nr domu 		05. Nr mieszkania 	06. Nr telefonu1)   	07. Adres poczty elektronicznej1)
……………………………………………………………………………………………………………
1) Należy podać adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy

3. OKREŚLENIE ILOŚCI PALIWA STAŁEGO, O ZAKUP KTÓREGO WYSTĘPUJE WNIOSKODAWCA: 
           orzech ................................ ton2) 
           groszek ............................. ton2) 
           miał .................................. ton2) 
2) Należy wybrać właściwe. Maksymalna ilość paliwa możliwa do zakupu po preferencyjnej cenie to 1,5 tony! 
4. INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WRAZ Z PODANIEM ILOŚCI PALIWA STAŁEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFRENCYJNEGO 
          Oświadczam, że ja ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022-2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę. 3) 
          Oświadczam, że ja oraz członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nabyliśmy paliwo stałe na sezon grzewczy przypadający na lata 2022-2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości ……………………………. (ilość podajemy w tonach).3) 

3) Należy wybrać właściwe 

CZĘŚĆ II 
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że: 
Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. 
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.………………                      ………………………..                              ………………………..
(miejscowość)                         (data: dd / mm / rrrr)                                (podpis wnioskodawcy)

Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Siedliszcze, ul. Szpitalna 15A, 22 – 130 Siedliszcze, tel. 82 569 22 02, email: gmina@siedliszcze.pl.
2.	Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod adresem email: iod@zeto.lublin.pl we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych. 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o zakup preferencyjny węgla za 2000 zł/t na podstawie realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze - art. 6 ust.1 lit. c RODO w związku z art. 10 ustawy z dnia 20 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa stałego przez gospodarstwa domowe.
4.	Podane dane będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa lub podmiotom świadczącym usługi wsparcia i serwisu dla Gminy na podstawie zawartych umów powierzenia.
5.	Dane będą przetwarzane przez okres archiwalny zgodnie z wymaganiami prawnymi określonymi w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. 
w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji 
w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.
7.	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem  ustawowym. Niepodanie danych będzie skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku.